Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN, представляет собой изменение созревания и строения клеток эпителия. Изменённые клетки остаются внутри поверхностного слоя и не прорастают в расположенные глубже ткани. Поэтому дисплазия не является инвазивным раком, однако CIN 2–3 относятся к предраковым поражениям.

Основная причина — длительное сохранение определённых типов вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска. Положительный ВПЧ-тест сам по себе не означает наличие дисплазии или рака. У большинства женщин CIN не вызывает специфических симптомов и обнаруживается во время скрининга.

Самостоятельно выбирать между наблюдением и лечением нельзя. Дальнейшую тактику определяет врач после сопоставления результатов обследований.

Что такое дисплазия шейки матки

Шейка матки покрыта эпителием — слоем клеток, который регулярно обновляется. При дисплазии нарушаются созревание, дифференцировка и расположение клеток многослойного плоского эпителия.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия обозначается сокращением CIN. Слово «интраэпителиальная» означает, что изменения ограничены эпителиальным слоем и не прорастают в подлежащие ткани.

Важно разграничивать три вида результатов:

• цитологическое заключение получают после исследования отдельных клеток;
• кольпоскопическая картина описывает изменения, которые врач видит при осмотре шейки матки под увеличением;
• гистологический диагноз CIN устанавливают после исследования образца ткани.

Результаты этих исследований связаны, но не заменяют друг друга. Например, цитологическое заключение HSIL указывает на высокий риск выраженного поражения, но не является готовым гистологическим диагнозом CIN 2 или CIN 3.

CIN 1, CIN 2 и CIN 3 не обязательно представляют последовательные стадии, через которые проходит каждая пациентка. Изменения могут регрессировать, сохраняться или прогрессировать, а CIN 2–3 иногда выявляют без ранее установленной CIN 1.

Причины и факторы риска

Основная причина дисплазии шейки матки — длительно сохраняющаяся инфекция определёнными типами ВПЧ высокого канцерогенного риска. При этом заражение вирусом и развитие клеточных изменений — не одно и то же.

ВПЧ широко распространён. У многих людей инфекция со временем перестаёт определяться без специальной противовирусной терапии.

Риск связан прежде всего с персистенцией — продолжительным сохранением вируса высокого канцерогенного риска. Даже при таком результате дисплазия развивается не у каждой женщины.

Роль вируса папилломы человека

Вирус папилломы человека заражает клетки эпителия кожи и слизистых оболочек. Существуют разные типы ВПЧ, и только часть из них связана с повышенным риском изменений шейки матки.

Положительный ВПЧ-тест не подтверждает CIN. Он показывает наличие генетического материала вируса в исследованном образце.

Отрицательный тест обычно связан с более низким риском значимых изменений, однако его оценивают с учётом возраста, качества материала и предыдущих результатов.

Факторы, повышающие вероятность сохранения ВПЧ

Вероятность длительного сохранения ВПЧ и клеточных изменений может повышаться при:

• курении;
• выраженном снижении иммунной защиты;
• ВИЧ-инфекции и других иммунодефицитных состояниях;
• отсутствии регулярного цервикального скрининга;
• длительно сохраняющемся ВПЧ высокого канцерогенного риска;
• ранее выявленных изменениях эпителия шейки матки.

Начало половой жизни и количество партнёров могут влиять на вероятность контакта с ВПЧ. Эти сведения оценивают как медицинские факторы без моральных выводов.

Стресс, переохлаждение, использование тампонов и обычная эктопия шейки матки не считаются непосредственными причинами CIN. Курение относится к изменяемым факторам риска, поэтому отказ от него важен для общего здоровья.

Степени дисплазии: CIN 1, CIN 2 и CIN 3

Степень CIN устанавливает врач-патологоанатом после исследования образца ткани. По одной цитологии или кольпоскопии точно определить CIN 1, CIN 2 либо CIN 3 нельзя.

Решение принимается не только по цифре CIN. Врач учитывает возраст, цитологию, ВПЧ-статус, кольпоскопическую картину, результаты биопсии, беременность и возможность регулярного контроля.

Обозначения LSIL и HSIL относятся прежде всего к системе оценки плоскоклеточных поражений по результатам цитологического исследования. Их нельзя автоматически переписывать как CIN 1 или CIN 2–3.

CIN 1 — дисплазия лёгкой степени

CIN 1 относится к поражениям низкой степени. Изменения затрагивают нижнюю часть эпителиального слоя и часто отражают продуктивную ВПЧ-инфекцию.

Вероятность самостоятельной регрессии достаточно высока. Российские клинические рекомендации не относят CIN 1 к облигатному предраку, то есть к состоянию, которое неизбежно прогрессирует.

Основная тактика обычно заключается в наблюдении по установленному врачом графику. Оно может включать повторное ВПЧ-тестирование, цитологию или кольпоскопию.

CIN 1 не всегда нужно «прижигать», иссекать или лечить препаратами. Решение об активном вмешательстве принимается только при определённых обстоятельствах.

CIN 2 — дисплазия умеренной степени

CIN 2 относится к поражениям высокой степени, но представляет неоднородную категорию. У разных пациенток вероятность регрессии и прогрессирования различается.

Для уточнения клинического значения ткани может применяться иммуногистохимическая оценка белка p16. Она помогает патологоанатому классифицировать отдельные спорные изменения.

При p16-положительном CIN 2 или других признаках высокого риска врач чаще рассматривает эксцизионное лечение. Во время процедуры изменённую зону удаляют и направляют на гистологию.

У молодых пациенток при определённых условиях и p16-негативном результате может обсуждаться наблюдение. Значение имеют репродуктивные планы, полноценность кольпоскопии и возможность регулярно проходить контроль.

CIN 3 — дисплазия тяжёлой степени

При CIN 3 выраженные изменения затрагивают значительную толщину эпителия. При этом клетки не прорастают через базальную мембрану в подлежащую ткань, поэтому CIN 3 не является инвазивным раком.

CIN 3 относится к поражениям высокой степени и требует активной врачебной тактики. Наблюдение без лечения обычно не является стандартным подходом.

Чаще выполняют эксцизию или конизацию — удаление изменённой зоны шейки матки. Полученный материал обязательно направляют на гистологическое исследование.

Гистология позволяет подтвердить степень изменений, оценить края удалённого материала и исключить инвазивный процесс. Эти данные влияют на последующее наблюдение.

Формулировки «рак нулевой стадии» или «последняя стадия перед раком» могут усиливать тревогу и не объясняют различия. Медицински корректнее говорить о тяжёлом интраэпителиальном поражении без инвазии.

Симптомы дисплазии шейки матки

У большинства женщин CIN 1–3 не вызывает специфических симптомов. Изменения обычно обнаруживаются во время ПАП-теста, жидкостной цитологии или обследования после положительного ВПЧ-теста.

Отсутствие жалоб не означает, что дисплазии нет. Именно поэтому регулярный цервикальный скрининг важен даже при хорошем самочувствии.

Иногда пациентка обращается с контактными кровянистыми выделениями, необычными выделениями или дискомфортом. Эти жалобы не являются специфичными для CIN и могут быть связаны с воспалением, полипом, эктопией или другим состоянием.

Обратиться к врачу следует при:

• кровянистых выделениях после полового контакта;
• кровотечении вне менструации;
• кровянистых выделениях после менопаузы;
• необычных водянистых или кровянистых выделениях;
• повторяющейся боли внизу живота;
• изменениях, обнаруженных во время гинекологического осмотра.

По характеру жалоб нельзя определить степень CIN. Зуд, боль или выделения не должны автоматически объясняться дисплазией без обследования.

Чем дисплазия отличается от эрозии и рака

Термин «эрозия» часто используют для обозначения разных изменений на шейке матки. Однако за внешне похожей картиной могут стоять разные состояния.

Эктопия и дисплазия — не одно и то же. Эктопия не является обязательным предраковым состоянием и не должна автоматически подвергаться деструкции.

«Эрозия» не представляет собой обязательный этап перед дисплазией. Подробнее об этих изменениях можно прочитать в статье «Эрозия шейки матки: причины и лечение».

Дисплазия также не означает, что у пациентки уже рак. При подозрении на инвазивный процесс требуется специализированное обследование и онкологическая маршрутизация.

Как диагностируют дисплазию

Обследование обычно проводится последовательно. Скрининговые тесты выявляют вирус высокого риска или изменённые клетки, кольпоскопия помогает оценить шейку матки, а гистология подтверждает CIN.

Самостоятельно расшифровывать отдельное сокращение из бланка недостаточно. Результат необходимо сопоставить с историей скрининга.

Цитологическое исследование

ПАП-тест и жидкостная цитология позволяют оценить клетки с поверхности шейки матки и цервикального канала. Это скрининговые методы, а не исследование всей структуры ткани.

В заключении могут использоваться обозначения:

• NILM — признаков интраэпителиального поражения или злокачественного процесса не выявлено;
• ASC-US — клетки с изменениями неясного значения;
• LSIL — плоскоклеточное поражение низкой степени;
• HSIL — плоскоклеточное поражение высокой степени;
• ASC-H — нельзя исключить поражение высокой степени;
• AGC — атипические железистые клетки.

Каждый результат имеет собственную дальнейшую тактику. Она зависит от ВПЧ-статуса, возраста и предыдущих исследований.

LSIL нельзя автоматически считать CIN 1, а HSIL — CIN 2 или CIN 3. Цитология оценивает отдельные клетки, тогда как CIN подтверждается при изучении ткани.

ВПЧ-тестирование

ВПЧ-тест выявляет генетический материал типов вируса высокого канцерогенного риска. Некоторые исследования позволяют отдельно определить ВПЧ 16 и 18 и другие генотипы.

Положительный результат означает, что в образце обнаружен вирус. Он не подтверждает дисплазию или рак.

Отрицательный результат оценивают с учётом качества материала, возраста и предыдущей истории. В отдельных ситуациях даже после отрицательного теста дальнейшая тактика зависит от цитологии или других данных.

Сдавать анализ на все существующие типы ВПЧ без показаний не требуется. Для цервикального скрининга важны валидированные тесты на типы высокого риска.

Кольпоскопия

Кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением. Врач оценивает зону трансформации — область, где один вид эпителия сменяется другим и чаще возникают ВПЧ-ассоциированные изменения.

Кольпоскопическая картина позволяет выбрать место для прицельной биопсии, но сама кольпоскопия не устанавливает степень CIN. Подробнее о методе — в статье «Кольпоскопия шейки матки».

Биопсия и гистологическое исследование

Во время биопсии врач получает небольшой образец ткани из подозрительного участка. Материал направляют в лабораторию для изучения строения эпителия.

Именно гистологическое исследование позволяет подтвердить CIN и определить степень изменений. При спорной CIN 2 может дополнительно использоваться оценка p16.

Биопсия не «распространяет» изменённые клетки и не превращает дисплазию в рак. Процедура помогает выбрать обоснованную тактику.

Результат необходимо обсуждать с гинекологом. Значение имеют качество материала, соответствие цитологии и кольпоскопии, а также наличие признаков возможной инвазии.

Лечение дисплазии шейки матки

Лечение дисплазии зависит от гистологической степени, возраста, репродуктивных планов и результатов обследования. Универсального метода для CIN 1–3 нет.

Основные варианты — наблюдение, эксцизия или конизация. Деструктивные методы применяются только при соблюдении определённых условий.

Противовирусные препараты, иммуномодуляторы и вагинальные свечи не являются способом устранить CIN. Также не существует лекарства, гарантированно удаляющего ВПЧ из организма.

Наблюдение при CIN 1

При CIN 1 обычно выбирают динамическое наблюдение. Оно необходимо, чтобы подтвердить регрессию либо своевременно обнаружить сохранение или усиление изменений.

График может включать ВПЧ-тестирование, цитологию и кольпоскопию. Конкретные сроки определяет врач по клиническим рекомендациям и результатам обследования.

Наблюдение не означает игнорирование диагноза. Пациентке важно проходить контроль вовремя и сохранять предыдущие результаты.

Лечение CIN 2

При CIN 2 тактика зависит от p16, возраста, репродуктивных планов и возможности наблюдения. Также учитывают полноценность кольпоскопии и соответствие результатов.

При признаках поражения высокой степени врач может рекомендовать эксцизию. Она позволяет удалить изменённую зону и исследовать полученный материал.

У молодых пациенток при определённых условиях может обсуждаться наблюдение. Оно проводится только по установленному графику и не подходит для самостоятельного выбора.

Лечение CIN 3

При CIN 3 обычно требуется эксцизионное лечение. Изменённый участок удаляют в пределах, позволяющих получить материал для гистологии.

Процедура может называться эксцизией или конизацией в зависимости от формы и объёма удаляемой ткани. Метод выбирают с учётом зоны трансформации и предполагаемой глубины поражения.

После вмешательства патологоанатом оценивает степень изменений, края удалённого материала и отсутствие либо наличие инвазии. Эти сведения определяют дальнейшее наблюдение.

Деструктивные методы

Деструкция разрушает изменённый участок без получения полноценного материала для гистологической оценки. К таким методам относятся отдельные виды абляции.

Из-за отсутствия удалённого образца метод подходит не во всех ситуациях. Перед процедурой необходимо надёжно исключить инвазивный процесс и оценить всю зону поражения.

Деструкция не является универсальной заменой эксцизии. При CIN высокой степени особенно важно получить ткань для гистологии.

Можно ли вылечить ВПЧ препаратами

Специфического препарата, который гарантированно устраняет ВПЧ, не существует. У многих людей вирус со временем перестаёт определяться благодаря естественному иммунному ответу.

Лечение направлено на выявленные клеточные изменения, а не на попытку любыми средствами получить отрицательный анализ. Иммуномодуляторы, противовирусные препараты и свечи не заменяют наблюдение или лечение CIN.

После отрицательного ВПЧ-теста также важно соблюдать рекомендованный график скрининга. После лечения поражения высокой степени наблюдение продолжается по специальной схеме.

Дисплазия, беременность и репродуктивная функция

Дисплазия сама по себе обычно не является показанием к прерыванию беременности. Тактика зависит от степени изменений и наличия подозрения на инвазивный процесс.

Во время беременности кольпоскопию и при необходимости биопсию проводят по медицинским показаниям. Основная задача — исключить рак и определить безопасный план наблюдения.

Лечение CIN без признаков инвазии чаще откладывают до послеродового периода. Решение принимает акушер-гинеколог с учётом всех результатов.

Эксцизия или конизация в анамнезе обычно не исключает последующую беременность. В большинстве случаев репродуктивная функция сохраняется.

При этом глубина и количество вмешательств могут влиять на акушерские риски. До зачатия желательно обсудить результаты гистологии, объём удалённой ткани и график контроля с гинекологом.

Во время беременности необходимо сообщить акушеру-гинекологу о перенесённой конизации. Это позволит определить необходимость дополнительного наблюдения.

Наблюдение после лечения

Удаление изменённого участка снижает риск прогрессирования, но не гарантирует отсутствия повторных изменений. Поэтому после лечения CIN контроль обязателен.

График может включать ВПЧ-тестирование, цитологию и другие исследования. Конкретные сроки зависят от первоначальной степени, гистологии удалённого материала и последующих результатов.

Особое значение имеет ВПЧ-тест высокого канцерогенного риска. Сохранение вируса после лечения может потребовать более внимательного наблюдения.

Если края удалённого материала содержат изменения, это не всегда означает необходимость немедленной повторной операции. Врач сопоставляет результат с возрастом, репродуктивными планами и другими данными.

Контроль после лечения поражения высокой степени продолжается длительно. Нельзя возвращаться к обычному скрининговому графику без рекомендации специалиста.

Можно ли предотвратить дисплазию

Полностью исключить риск невозможно, но его можно уменьшить. Основные меры — вакцинация против ВПЧ и регулярный цервикальный скрининг.

Вакцина предотвращает заражение определёнными типами вируса и наиболее эффективна до контакта с ними. Возможность вакцинации в конкретном возрасте обсуждают с врачом.

Вакцинация не лечит уже имеющуюся дисплазию и не заменяет скрининг. Даже привитым женщинам необходимо проходить обследования в рекомендованные сроки.

Отказ от курения уменьшает один из факторов, способствующих длительному сохранению ВПЧ. Барьерная контрацепция может снизить вероятность передачи вируса, но не обеспечивает полной защиты.

Регулярный скрининг помогает выявить клеточные изменения до развития инвазивного заболевания. Состав и периодичность обследований зависят от возраста, предыдущих результатов и действующих рекомендаций.

О профилактических обследованиях для женщин также можно прочитать в статье «Женские анализы».

Когда обращаться к врачу

Консультация гинеколога необходима при изменённом результате цитологии, положительном ВПЧ-тесте, заключении CIN или направлении на кольпоскопию. Не следует откладывать визит из-за отсутствия симптомов.

Обратиться к врачу также стоит при:

• кровянистых выделениях после полового контакта;
• кровотечении между менструациями;
• кровянистых выделениях после менопаузы;
• необычных водянистых или кровянистых выделениях;
• ранее проведённой эксцизии или конизации;
• пропущенном контрольном обследовании;
• планировании беременности после лечения шейки матки.

На прием желательно взять все предыдущие результаты: цитологию, ВПЧ-тестирование, кольпоскопию, гистологию и выписки после вмешательств.

При подозрении на инвазивный процесс требуется специализированная онкологическая маршрутизация.

Акушер-гинеколог Матвеева Мария Васильевна

Дополнительные исследования

Обследования назначаются последовательно и не составляют обязательный комплекс для каждой пациентки. Положительный ВПЧ-тест или изменённая цитология сами по себе не означают необходимость всех перечисленных процедур.

Перечень исследований и процедур определяется индивидуально. Положительный ВПЧ-тест или изменённая цитология не означают, что каждой женщине необходимы биопсия или эксцизия.

Читайте также

Часто задаваемые вопросы