Рак шейки матки — симптомы, признаки и лечение

Рак шейки матки — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток шейки матки. Большинство случаев заболевания связано с длительно сохраняющейся инфекцией вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска. При этом положительный ВПЧ-тест не означает, что у женщины есть рак: у большинства людей инфекция не приводит к злокачественной опухоли.

На ранних стадиях заболевание может не вызывать симптомов. Возможными признаками становятся кровянистые выделения после полового контакта, между менструациями или после наступления менопаузы. Такие жалобы встречаются и при доброкачественных состояниях, но требуют осмотра.

Что такое рак шейки матки

Шейка матки — нижняя часть матки, соединяющая её полость с влагалищем. Внутри проходит цервикальный канал. Наружная часть шейки матки и поверхность канала покрыты разными типами эпителия, а место их перехода называют зоной трансформации. Именно в этой области часто возникают клеточные изменения, связанные с ВПЧ.

Опухоль может развиваться из разных клеток. Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак, реже — аденокарцинома, происходящая из железистых клеток цервикального канала. Подробный морфологический тип устанавливают при гистологическом исследовании.

Заболевание не следует смешивать с раком тела матки, яичников или влагалища. 

Подробнее об одном из распространённых доброкачественных состояний можно прочитать в статье «Эрозия шейки матки: причины и лечение».

Как развивается заболевание и какую роль играет ВПЧ

Связь между ВПЧ и раком шейки матки хорошо изучена. Однако обнаружение вируса показывает наличие инфекции, а не опухоли. Для оценки риска важны тип ВПЧ, длительность его сохранения, результаты цитологии и предыдущих обследований.

ВПЧ высокого онкогенного риска

Вирус папилломы человека — группа распространённых вирусов, передающихся преимущественно при тесном контакте кожи и слизистых, включая половые контакты. Инфекция встречается у сексуально активных людей любого пола и не является признаком нечистоплотности или определённого поведения.

Некоторые типы ВПЧ называют типами высокого онкогенного риска, поскольку длительное сохранение такой инфекции может приводить к клеточным изменениям. Особое значение имеют типы 16 и 18, но к группе высокого риска относятся и другие варианты вируса.

Большинство ВПЧ-инфекций контролируется иммунной системой и проходит без развития онкологического заболевания. 

От ВПЧ-инфекции к клеточным изменениям

Возможное развитие процесса упрощённо можно представить так:

1. происходит заражение ВПЧ;
2. инфекция сохраняется в эпителии;
3. появляются клеточные изменения;
4. может сформироваться предраковое состояние;
5. без наблюдения и лечения значимых изменений иногда развивается инвазивная опухоль.

Эта последовательность не является обязательной. У многих женщин ВПЧ исчезает, а лёгкие изменения могут регрессировать. Риск зависит от типа вируса, степени поражения, возраста и других факторов.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, или CIN, — изменения клеток эпителия, которые ещё не прорастают в подлежащие ткани. CIN 1 обычно относят к изменениям низкой степени, а CIN 2–3 — к изменениям высокой степени, требующим более пристального наблюдения или лечения. Дисплазия шейки матки не равна инвазивному раку.

Инвазивной опухолью называют процесс, при котором злокачественные клетки преодолели границу эпителия и начали распространяться в подлежащую ткань. Отличить предраковые изменения от инвазии позволяет морфологическое исследование.

Факторы риска рака шейки матки

Главным фактором является длительно сохраняющаяся инфекция ВПЧ высокого онкогенного риска. Сам факт когда-либо перенесённой инфекции недостаточен для прогноза: значение имеет её персистирование и появление клеточных изменений.

Вероятность заболевания может увеличиваться при сочетании дополнительных факторов:

• курении;
• выраженном или длительном снижении иммунной защиты;
• отсутствии регулярного цервикального скрининга;
• несвоевременном наблюдении при изменённой цитологии;
• отсутствии лечения подтверждённых изменений высокой степени;
• некоторых сопутствующих инфекциях;
• воздействии ВПЧ высокого риска в сочетании с другими обстоятельствами.

Количество половых партнёров не определяет диагноз. Оно может статистически влиять на вероятность контакта с ВПЧ, но не позволяет судить о здоровье или поведении конкретного человека. Инфекция способна длительно оставаться незаметной, поэтому установить время заражения и источник обычно невозможно.

Наследственность не считается основной причиной заболевания. Наличие рака шейки матки у родственницы не означает, что опухоль обязательно появится у других женщин в семье. Главные меры снижения риска — вакцинация, регулярный скрининг и своевременная оценка выявленных изменений.

Симптомы и признаки рака шейки матки

Ранние стадии могут протекать без жалоб. Поэтому отсутствие боли или выделений не исключает предраковые изменения и небольшую опухоль. Скрининг предназначен именно для обследования женщин без симптомов.

Возможные ранние признаки

Первые признаки рака шейки матки неспецифичны. Возможны:

• кровянистые выделения после полового контакта;
• кровотечение между менструациями;
• более продолжительная или обильная менструация;
• кровянистые выделения после менопаузы;
• водянистые, кровянистые или необычно пахнущие выделения;
• боль или дискомфорт во время полового контакта;
• боль в области таза.

Не следует ждать повторения симптома или очередного планового скрининга. Скрининг предназначен для женщин без жалоб, а при кровотечении проводится диагностическое обследование.

Симптомы при распространённом процессе

При распространении опухоли могут возникать стойкая боль в тазу, пояснице или ногах, затруднение мочеиспускания или дефекации, примесь крови в моче, отёк ноги, выраженная слабость, потеря аппетита и снижение массы тела.

Эти проявления не являются специфичными и встречаются при множестве других состояний. Их наличие не позволяет самостоятельно определить стадию или даже подтвердить онкологическое заболевание.

Скрининг и раннее выявление

Скрининг рака шейки матки проводят женщинам без симптомов, чтобы обнаружить ВПЧ высокого риска и предраковые клеточные изменения до развития опухоли. Возраст начала, интервалы и сочетание методов зависят от действующих рекомендаций, возраста, предыдущих результатов и индивидуального риска.

Женщинам после лечения дисплазии или онкологического заболевания может требоваться другой график наблюдения.

Цитологическое исследование

Цитология шейки матки оценивает клетки, полученные с её поверхности и из цервикального канала. Исследование может выполняться традиционным способом или методом жидкостной цитологии. ПАП-тест — распространённое название цитологического скрининга.

В заключении могут использоваться термины ASC-US, LSIL, HSIL и другие категории. Они обозначают разные варианты клеточных изменений и не являются стадиями рака. 

О профилактических лабораторных исследованиях для женщин также можно прочитать в статье «Женские анализы: какие исследования проходить и когда».

ВПЧ-тестирование

ВПЧ-тест определяет генетический материал типов вируса высокого онкогенного риска. В зависимости от метода исследование может отдельно выявлять некоторые типы или сообщать о наличии группы высокого риска.

Положительный результат не показывает, есть ли дисплазия или опухоль. Его используют для оценки риска и выбора дальнейшей тактики. При отдельных типах ВПЧ или сочетании с изменённой цитологией может потребоваться кольпоскопия.

Отрицательный результат снижает вероятность значимых изменений, но не отменяет последующий скрининг. Любые симптомы требуют врачебной оценки независимо от того, когда был получен отрицательный тест.

Как подтверждают диагноз

Диагностический маршрут зависит от жалоб и результатов скрининга. Положительный ВПЧ-тест, изменённая цитология и подозрительная картина при осмотре — основания для дальнейшей оценки, но каждый из этих результатов имеет ограничения.

Осмотр и кольпоскопия

При гинекологическом осмотре врач оценивает влагалище и шейку матки. Внешне изменённый участок может оказаться доброкачественным, а небольшое поражение иногда не видно без увеличения.

Кольпоскопия — осмотр шейки матки с помощью оптического прибора. 

Подробнее о методе можно прочитать в отдельном материале «Кольпоскопия шейки матки».

Биопсия и гистологическое исследование

Биопсия шейки матки — получение небольшого участка ткани из подозрительной области. Материал направляют на гистологическое исследование, во время которого врач-патолог оценивает строение клеток и тканей.

Гистология позволяет определить, присутствует ли дисплазия, насколько она выражена и есть ли инвазия. Иногда для точного заключения требуется не небольшая прицельная биопсия, а более объёмное диагностическое удаление участка шейки матки.

Окончательный диагноз формируется на основании морфологического исследования. ВПЧ-тест показывает наличие вируса, цитология — изменения отдельных клеток, кольпоскопия — внешний рисунок тканей, а гистология оценивает их строение.

Дополнительная диагностика после подтверждения

После подтверждения опухоли необходимо определить её распространённость. Врач оценивает размеры образования, вовлечение окружающих тканей и лимфатических узлов, а также наличие или отсутствие отдалённых очагов.

Дальнейшее обследование организует онкогинеколог или онколог в специализированном учреждении.

Стадии рака шейки матки

Стадия показывает, насколько опухоль распространилась к моменту диагностики. Для рака шейки матки используется международная система FIGO, которая учитывает глубину и размеры поражения, выход за пределы шейки матки, вовлечение лимфатических узлов и отдалённых органов.

В упрощённом виде стадии описывают так:

• I стадия — опухоль ограничена шейкой матки;
• II стадия — процесс вышел за пределы шейки, но не достиг стенок таза или нижней трети влагалища;
• III стадия — возможно вовлечение стенок таза, нижней трети влагалища, мочевыводящих путей или регионарных лимфатических узлов;
• IV стадия — поражены соседние органы либо выявлены отдалённые очаги.

Внутри стадий существуют подкатегории, влияющие на выбор лечения. Их невозможно определить по симптомам или одному размеру образования. Например, небольшая опухоль может иметь особенности, которые учитываются только после гистологического исследования и визуализации.

Стадия — важный, но не единственный фактор. Врач также учитывает морфологический тип опухоли, состояние лимфатических узлов, возраст, сопутствующие заболевания, репродуктивные планы и ранее проведённое лечение.

Как лечат рак шейки матки

Лечение рака шейки матки проводит команда специалистов в профильном онкологическом учреждении. Тактику определяют после подтверждения диагноза и стадии. Универсального метода, подходящего всем пациенткам с одинаковым названием заболевания, нет.

Основные методы лечения

В зависимости от клинической ситуации могут применяться:

• хирургическое лечение;
• дистанционная лучевая терапия;
• внутриполостная лучевая терапия;
• химиолучевая терапия;
• системная лекарственная терапия;
• сочетание нескольких методов.

При некоторых ранних стадиях основным методом становится операция. В других ситуациях лучевая или химиолучевая терапия может быть предпочтительнее хирургического вмешательства.

Возможность сохранения репродуктивной функции

У части пациенток с небольшой опухолью на ранней стадии возможно органосохраняющее лечение. Оно может включать удаление изменённого участка или шейки матки с сохранением тела матки. Такая тактика подходит не всем и требует строгого отбора.

Врач оценивает размер и глубину инвазии, морфологический тип, состояние лимфатических узлов и другие характеристики. Желание сохранить возможность беременности важно озвучить до начала лечения, но безопасность онкологической тактики остаётся главным условием.

Даже после органосохраняющего вмешательства наступление и течение беременности не гарантированы. Может потребоваться консультация репродуктолога, а беременность обычно ведут как требующую дополнительного наблюдения.

Лечение распространённого или повторно возникшего заболевания

При местно-распространённом процессе часто рассматривают сочетание лучевой и лекарственной терапии. Если заболевание вернулось или распространилось в другие органы, возможны системная терапия, лучевое воздействие на отдельные зоны и другие методы.

Цель лечения может различаться: добиться длительного контроля заболевания, уменьшить опухоль, облегчить симптомы или сочетать эти задачи. План зависит от ранее проведённой терапии, локализации очагов, особенностей опухоли и общего состояния.

Прогноз и наблюдение после лечения

Прогноз зависит от стадии, характеристик опухоли, состояния лимфатических узлов, общего здоровья и ответа на лечение. Статистические показатели описывают большие группы пациентов и не позволяют точно предсказать результат для конкретной женщины.

После завершения лечения онкогинеколог составляет график наблюдения. На визитах уточняют самочувствие, проводят осмотр и при наличии показаний назначают исследования. Частота и состав контроля меняются со временем.

Вне планового графика следует сообщить врачу о новых кровянистых выделениях, стойкой боли в животе, спине или ноге, отёке конечности, нарушениях мочеиспускания или дефекации, кашле и необъяснимой слабости. Эти признаки могут иметь разные причины, но требуют оценки.

Наблюдение включает не только поиск возможного рецидива. Врач помогает контролировать последствия лечения, симптомы менопаузы, изменения мочеполовой системы, сексуальное здоровье и эмоциональное состояние. При необходимости привлекают специалистов по реабилитации и психологической поддержке.

Профилактика рака шейки матки

Заболевание относится к опухолям, риск которых можно существенно снизить. Основные направления профилактики — вакцинация против ВПЧ, регулярный скрининг и своевременное наблюдение при выявленных изменениях.

Вакцинация против ВПЧ

Вакцины защищают от типов ВПЧ, вызывающих значительную долю предраковых изменений и злокачественных опухолей. 

Даже после вакцинации необходимо проходить скрининг. Прививка не защищает от всех онкогенных типов и не отменяет наблюдение при ранее выявленных изменениях.

Регулярный скрининг

Скрининг позволяет выявить значимые клеточные изменения до формирования инвазивной опухоли. Метод и интервал обследования зависят от возраста, действующих рекомендаций, предыдущих результатов и индивидуального риска.

Чрезмерно частая сдача анализов без показаний не обязательно повышает безопасность и может приводить к ненужным вмешательствам. Одновременно пропуск рекомендованного контроля после изменённого результата увеличивает риск позднего выявления значимого поражения.

Если ранее проводилось лечение CIN, график последующего наблюдения отличается от обычного профилактического скрининга. Его определяет гинеколог с учётом гистологического заключения и контрольных тестов.

Когда обратиться к врачу

Записаться к гинекологу следует при кровянистых выделениях после полового контакта, между менструациями или после наступления менопаузы. Также требуют оценки необычные водянистые или кровянистые выделения, боль в тазу и болезненность во время полового контакта.

Поводами для консультации становятся:

• изменённый результат цитологии;
• положительный ВПЧ-тест высокого онкогенного риска;
• рекомендация пройти кольпоскопию или биопсию;
• ранее выявленные предраковые изменения;
• пропущенное контрольное обследование;
• новые симптомы после лечения шейки матки.

Положительный ВПЧ-тест без жалоб обычно не требует экстренной помощи, но результат нельзя игнорировать. Врач определит, достаточно ли планового контроля или нужны цитология, кольпоскопия и другие исследования.

Дополнительные исследования

Обследования назначаются последовательно. Положительный ВПЧ-тест не означает, что женщине сразу необходимы кольпоскопия, биопсия и методы визуализации. Тактика зависит от типа вируса, цитологии, возраста и предыдущих результатов.

Перечисленные услуги относятся к профилактике и первичной диагностике патологии шейки матки. При предполагаемом или подтверждённом онкологическом заболевании дальнейшее обследование организуется в профильном учреждении.

Последовательность обследований определяет гинеколог с учётом возраста, жалоб, предыдущих результатов цитологии и ВПЧ-тестирования. При подтверждённом или предполагаемом онкологическом заболевании дальнейшую диагностику и лечение проводит онкогинеколог в специализированном учреждении.

Читайте также

Часто задаваемые вопросы